★薬歴の書き方：【s】
◎SOAP形式のＳへ記載する項目
主に患者より聞き取った情報を記載します。
患者より必要な聞き取りを行い主観的な情報をまとめます。
必要に応じ下記の項目確認を実施します。
●主訴・自覚症状
患者より聞き取ったヒアリング内容を記載します。
・新患や初回投与時の主訴
・体調変化の有無/自覚症状/病態の変化
・処方変更時の理由
・病院での診察内容
・医師よりどのうように指導を受けているか など
・体調変化の有無/自覚症状/病態の変化
・処方変更時の理由
・病院での診察内容
・医師よりどのうように指導を受けているか など
(生活指導や病態や薬についてなど)
初回投与後や変更後などの前回内容のフォローチェック
◎服用後の効果判定
→自覚症状の改善、検査値の変動/改善
◎服用後の効果判定
→自覚症状の改善、検査値の変動/改善
→減薬後の体調変化
◎副作用の確認
→新規追加/増減に伴う体調,検査値の変化
◎服用状況の確認
→変更後の薬剤を服用できているかどうか
→副作用ほか何らかの理由で服用の中断がないかどうか
◎副作用の確認
→新規追加/増減に伴う体調,検査値の変化
◎服用状況の確認
→変更後の薬剤を服用できているかどうか
→副作用ほか何らかの理由で服用の中断がないかどうか
→ライフスタイルと用法が適切であるかどうか
S➡A/P：確認事項に対する評価(ｱｾｽﾒﾝﾄ)をＡへ記載しPへ指導内容を記載する。
Ｓ➡表書き：「●医師より塩分制限の生活指導あり」など
●服用状況(CP：コンプライアンス)
患者よりの聞き取ったヒアリング内容を記載します。
・飲み忘れがないか
・どのように服用しているか、残薬の有無、保管状況など。
・前回に初回投与や変更等がある場合はフォローチェック
・どのように服用しているか、残薬の有無、保管状況など。
・前回に初回投与や変更等がある場合はフォローチェック
→変更後に用法用量を守れているか
→自己判断で調節していないか
→副作用などにより服用を中断していないか
◎服用状況の確認事項
→服用状況(いつ忘れやすいのか/なぜ服用出来ないのか/生活習慣など)
→アドヒアランス(理解度/薬識/病識など)
→服用状況について医師へ伝えているかどうか(医師の把握の有無)
S➡A/P：確認事項に対する評価(ｱｾｽﾒﾝﾄ)をＡへ記載しPへ指導内容を記載する。
S/P➡C：今回の確認事項、指導内容について
次回のフォローチェックをC(申し送り)へ記載する。
◎服用状況の確認事項
→服用状況(いつ忘れやすいのか/なぜ服用出来ないのか/生活習慣など)
→アドヒアランス(理解度/薬識/病識など)
→服用状況について医師へ伝えているかどうか(医師の把握の有無)
S➡A/P：確認事項に対する評価(ｱｾｽﾒﾝﾄ)をＡへ記載しPへ指導内容を記載する。
S/P➡C：今回の確認事項、指導内容について
次回のフォローチェックをC(申し送り)へ記載する。
→「次回の服薬指導計画：服用状況の改善チェック」など
Ｓ➡表書き：「●昼に飲み忘れをしやすい」など
●アドヒアランス(理解度/薬識/病識)
患者よりの聞き取ったヒアリング内容を記載します。
・服用する意義/薬識/病識を理解しているか
どのように理解しているかを記載。
どのように理解しているかを記載。
Δ低血糖に対する理解は出来ている(ブドウ糖の携帯OK)
ΔCOPDに対し禁煙できていない
Δ心不全の病識が薄くCP不良あり など
◎理解がありアドヒアランスが良い場合
S➡A：理解度に対する評価(アセスメント)をAへ記載する。
◎理解が悪くアドヒアランスが悪い場合
S➡A/P：理解度に対する評価(ｱｾｽﾒﾝﾄ)をＡへ記載しPへ指導内容を記載する
◎理解がありアドヒアランスが良い場合
S➡A：理解度に対する評価(アセスメント)をAへ記載する。
◎理解が悪くアドヒアランスが悪い場合
S➡A/P：理解度に対する評価(ｱｾｽﾒﾝﾄ)をＡへ記載しPへ指導内容を記載する
●患者の疑問点、不安
患者より聞き取ったヒアリング内容を記載します。
・患者が気になっていること
体調/薬剤/日常の疑問点などについて相談、要望、訴え。
副作用や服用時の問題などの発見につながる場合もあるので
体調/薬剤/日常の疑問点などについて相談、要望、訴え。
副作用や服用時の問題などの発見につながる場合もあるので
患者より疑問や不安がないか聞き取ることが大切です。
S➡A：疑問点への評価(アセスメント)をAへ記載する。
S➡P：疑問点への回答/対応/指導内容はPへ記載する。
S➡A：疑問点への評価(アセスメント)をAへ記載する。
S➡P：疑問点への回答/対応/指導内容はPへ記載する。
●その他
患者より聞き取ったヒアリング内容を記載します。
服用や病気に係わるような情報もわかれば記載しましょう。
必要な事項は表書き(サマリー等)へも併記してください。
必要な事項は表書き(サマリー等)へも併記してください。
・生活環境/職業/趣味/嗜好/家族構成/家族歴など
人となり(人間的特性)や服用環境など
人となり(人間的特性)や服用環境など
・医師よりの口頭指示、生活指導など
特に初回投与時や頓服処方の場合はどのような指示を受けているか
必ず確認するようにしましょう。処方箋通りの記載用法と異なり
特に初回投与時や頓服処方の場合はどのような指示を受けているか
必ず確認するようにしましょう。処方箋通りの記載用法と異なり
口頭で指示を受けている場合もあり注意が必要です。
(例１)
(例１)
(眼科)点眼の用法に対する口頭指示
◆5分あける、2-3時間ごとに点眼、2種類を1時間ごとに交互に点眼など
(例２)
(例２)
(整形)鎮痛剤の頓服指示
◆内服処方30日分だが痛いときだけの口頭指示
◆内服処方30日分だが痛いときだけの口頭指示
(例3)
(精神)抗不安薬の調節指示、減薬指示
医師の指示と薬剤師の指導で齟齬を生じないようにすり合わせの確認が必要です。 逆に勝手に薬剤師側より用法を自己判断で指示しないようにしましょう。
医師に指示を仰ぐようにしましょう。 (整形)では炎症を抑えるため痛みがそれほど
出ていなくても予防的にNSAIDsを続ける場合もあり、むやみに痛くなければ
飲まなくていいなどと指導してはいけません。
Ｓ➡表書き：「●職業：トラック長距離運転あり」
Ｓ➡表書き：「●職業：看護師、夜勤あり」
Ｓ➡表書き：「●ヒアルロン酸Na点眼：医師より2~3時間毎の指示あり」
Ｓ➡表書き：「●ロキソプロフェン錠：医師より痛いときのみ指示あり」
Ｓ➡表書き：「●ブロチゾラム錠：医師より半分にしてよいと指示あり」
★記載時のポイント(S)
続き⇒ ★薬歴の書き方【基礎編】③
● 長文にならないよう要点をまとめて簡潔に記載しましょう。
患者の言ったことをそのまま口語で記載する必要はありません。
箇条書きや要約、意訳など工夫して記載してください。
患者の言ったことをそのまま口語で記載する必要はありません。
箇条書きや要約、意訳など工夫して記載してください。
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