★薬歴の書き方：【o】
◎SOAP形式のＯへ記載する項目
検査値その他、主観によらないＳ以外の情報を記載します。
評価(アセスメント)へ繋げる判断材料となります。
生活習慣や常用するOTCなどは表書きへ併記してください。
評価(アセスメント)へ繋げる判断材料となります。
生活習慣や常用するOTCなどは表書きへ併記してください。
●処方内容
(内科)前回(8/7)Do
【科名】＋【前回受診日】を併記
通院状況/通院間隔を把握し科名の
複数の科に通院している場合の注意になります
処方の変更内容を記載。
Do処方と同様に【科名】＋【前回受診日】を併記
前回の変更内容も記載すると経過を
把握しやすくなりアセスメントへ繋げやすくなります
●身長体重/検査値/副作用歴/併用薬 /他科受診/OTCサプリメント健康食品/飲食物/嗜好品など
・聞き取りより確認した事項を記載。
定期的な聞き取りを行い表書きを更新してください。
Ｏ➡Ａ：確認事項に対する評価(アセスメント)はＡへ記載。
定期的な聞き取りを行い表書きを更新してください。
Ｏ➡Ａ：確認事項に対する評価(アセスメント)はＡへ記載。
●疑義照会内容・結果
処方の変更内容と疑義照会理由を併記することにより理解しやすくなります。
Ｏ➡Ａ：疑義に対する評価はＡへ記載。
必要に応じより内容を詳しく記載してください
Ｏ➡Ｐ： 患者への説明等の実施内容/指導内容を記載。
●調剤形態その他
初回は必ず次回以降も同じく調剤できるように記載が必要です。
継続的に行う対応の場合は表書きへも記載してください。
（一包化の有無、特殊な印字方法など）
◎一包化や粉砕等の調剤行為を記載
→調剤/投薬時の工夫を記載
科別の一包化色分け：(循環)赤線など
→軟膏缶のサイズ/フタの色など
→乳幼児の兄弟のため色分け分包(兄：赤線/弟：青線など)
→スポイト１個添付”、“血圧手帳お渡し”、“ブドウ糖３袋提供”など
→軟膏缶のサイズや個数、フタへの記入内容など
●手帳の持参の有無
●手帳シールの貼付状況の記録
(R4.1現在)お薬手帳の持参の有無により算定点数が異なります。
よってお薬手帳の持参の有無の記録が必要になります。
持参がなかった場合にシールだけをお渡しすることになりますが
次回来局時にお渡ししたシールが貼付されているか確認し薬歴に
記載する必要があります。
また貼付されていなかった場合に再発行が必要になり
再発行したときはその記録も必要となります。
(お渡しした時はC(申し送り)へ次回確認の旨を記載します)
●手帳の持参状況の把握
単回の手帳忘れと連続で忘れた場合を分けて記載します。
手帳の持参状況を記載することでその患者の利用状況を把握することが出来ます。
連続で忘れてきたり、持参にムラがある場合は利用状況が悪いことを
表書きへ記載します。利用状況が悪い場合はお薬手帳の必要性などを
指導/説明した旨を記録しておきます。
手帳の利用状況をチェックしているか個別指導でみられる可能性があります。
利用状況の評価(ｱｾｽﾒﾝﾄ)をAへ記載し説明内容はPへ記載します。
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